Av Lene Auestad

Denne teksten blir et kort, siste kapittel i rapporten Hjelp og skade i psykisk helsevern
i lys av CRPD.  WSO – We Shall Overcome vil lansere rapporten
19. august 2026 i Likestillings- og diskrimineringsombudets lokaler. 

Dette kapitlet belyser betydningen av Makt-trussel-mening-rammeverket for det som har fremkommet i denne erfaringsundersøkelsen. Vi kan begynne med et pragmatisk premiss: For å få hjelp i det norske psykisk helsesystemet av i dag, må man bli tildelt en diagnose. Det rådende rammeverket er DSM-systemet, for tiden DSM V. Som vi skal se, er det en rekke problemer ved dette. Derfor har Makt-trussel-mening-rammeverket nylig blitt foreslått som et bedre alternativ. MTM-rammeverket er utgitt av British Psychological Society med Mary Boyle og Lucy Johnstone som hovedforfattere (2018). Den norske utgaven utkom i 2023, oversatt av Ingvill Christina Goveia.

 

Noen problemer med DSM

DSM er en forkortelse for Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, som nå er i sin femte utgave. Den er utarbeidet av The American Psychiatric Association. Det som følger, er en kortfattet fremstilling av noen av hovedproblemene ved dette rammeverket.

Individorientering – Ifølge DSM-rammeverket forstås en diagnose som en egenskap ved et individ, snarere enn noe som gjelder en person i en bestemt nåværende og tidligere sosial situasjon. Med andre ord abstraherer det vekk et menneskes historie og sosiale miljø – det ser diagnosen som noe som beskriver individet uavhengig av dette. Diagnosen betraktes som noe kvasi-biologisk – det antas at den kan spores tilbake til en biologisk årsak, selv om biologisk orienterte psykiatere har til gode å påvise at en slik årsak finnes.

Overflatebeskrivelse – Det DSM-rammeverket gjør, er å liste opp en rekke trekk ved en person kalt symptomer. Hvis vedkommende har mange nok på en gitt liste, tilfredsstiller det kravet til å tilegne hen en bestemt diagnose. Men denne diagnosen pretenderer ikke å gi noen forklaring på hvorfor tilstanden har oppstått – den sier ikke noe om hendelser som kan ha forårsaket den eller om hvilken mening den har for personen. Den belyser ikke underliggende problemer. Dermed kan to personer som har blitt tildelt samme diagnose, være totalt forskjellige.

Basert på subjektive dommer og sosiale normer – Psykiatriske diagnoser baserer seg på personers tanker, følelser og handlinger, og gjør bruk av karakteristikker som «overdrevent», «upassende» eller «ute av proporsjon». Dette er ord som er ment å peke mot noe unormalt, uten å fastsette hva som er normalt. Slike karakteristikker hviler på sosiale normer om hvordan vi burde tenke, føle og opptre i bestemte sammenhenger. Men som Boyle og Johnstone skriver:

«Hva er en ‘normal’ eller forventet respons på å ha en usikker arbeidssituasjon, å være i et parforhold der en blir mishandlet, å ha foreldre som neglisjerte en, å leve i et konsumentsamfunn, å bli utsatt for rasisme eller seksuell trakassering, eller å miste en høyt elsket partner, et barn eller et kjæledyr? Og hvem bestemmer det? Svaret vil avhenge av hvem du spør, hvor de bor, og på hvilket historisk tidspunkt. Svarene kan også fortelle oss mer om folks begrensede kunnskap, fantasi og empati enn om årsakene til følelser og adferd» (Boyle og Johnstone 2020, s. 21, min oversettelse).

Kan øke stigmatisering – I et historisk perspektiv kan man hevde at det var en forbedring da medisinske forklaringsmodeller på psykiske problemer erstattet de kristne, teologiske. Forklaringer som postulerte djevel- eller demonbesettelse, eller at plager og sykdommer var Guds straff, og dermed fortjent, ble erstattet av modeller som i alle fall tilsynelatende ikke tilskrev skyld til den som ble rammet. Imidlertid kan forklaringer som baserer seg på at bestemte diagnoser er det som får noen til å opptre på bestemte avvikende måter, forsterke stereotypier om forskjellighet, uforutsigbarhet og eventuelt farlighet. Det at disse kvasi-forklaringene mystifiserer menneskers problemer, kan øke frykten og stigmatiseringen både for personen selv og for folk rundt hen. Snarere enn å fremstille en persons lidelse eller problemer som forståelige gitt dennes livshistorie, risikerer DSM-systemet å tingliggjøre situasjonen ved å fremstille personen som sådan som defekt.

Om Makt-trussel-mening-rammeverket

På spørsmålet som ble omtalt i kapittel 2: «Har du egenerfaring med psykiske problemer? Hvis ja, hva slags?», svarer noen ut fra et DSM-rammeverk, for eksempel, «Er psykose-erfarer. Fått diagnosen Bipolar type 1». Andre svarer mer ut fra makt-trussel-mening-rammeverket, for eksempel «Jeg var i 7 år arbeidsledig og delvis syk, etter å ha mistet jobben» og «Psykisk syk etter fødsel, syk etter at min mann døde helt brått» – her svarer de med å vise til det Makt-trussel-mening-rammeverket vil betegne som hvilke trusler de sto overfor, som utløste deres trusselresponser. Enkelte svarer med en kombinasjon av de to, som her: «Var feildiagnostisert som bipolar (levde i mishandlende relasjon)», der trusselen vedkommende sto overfor er plassert i en parentes.

Makt-trussel-mening-rammeverket hviler på følgende kjerneprinsipper:

• I likhet med alle menneskelige erfaringer, erfares og uttrykkes følelsesmessig smerte delvis gjennom personers kropper. Men det er ikke dermed sagt at den forstås best medisinsk, gjennom primært biologiske årsaker og behandlinger. Dette gjelder særlig når vi har med virkninger av traumer og motgang å gjøre.
• Vi vil aldri kunne finne enkle forbindelser mellom hva som skjedde med en og hva dette resulterte i. Dette fordi utfallet av noe som skjer med en formes av en rekke faktorer, inkludert hvilken støtte en får og hvordan en fortolker situasjonen.
• Det vi kaller «psykiske problemer» er sosiale og politiske i sin opprinnelse. Bedømmelser av hvordan vi burde tenke, føle og opptre, er verdibaserte og sosialt og historisk formet. Disse dommene trekker veksler på dyptliggende antagelser om hva slags mennesker vi burde være og hva slags liv vi burde leve. Dermed har makt-trussel-mening-rammeverket konsekvenser som går langt ut over en-til-en-terapi og -støtte.
• Uttrykk for og erfaringer av følelsesmessig smerte er alltid formet av kulturen de oppstår i. Vestlige samfunn har mye å lære av ikke-vestlige forståelser av lidelse og helbredelse.
• Mennesker er grunnleggende sosiale vesener, ikke adskilte individer som foretar sine rent personlige reiser gjennom livet. Lidelse oppstår innenfor og kan bare helbredes gjennom personlige og sosiale relasjoner og i storsamfunnet.
• Mennesker har aktørskap – de er ikke bare passive objekter for ytre krefter. Skjønt en kan være gjenstand for alvorlige begrensninger og ekstrem undertrykkelse, har en fortsatt en evne til å foreta noen valg.
• Det psykiatrien beskriver som «symptomer», er snarere forsøk på å overleve vanskelige situasjoner, både i fortid og nåtid. De representerer det mennesker gjør når de står overfor besværlige situasjoner, enten det er bevisst eller ikke, heller enn en sykdom de har.
• Mennesker er meningsskapende vesener, og disse betydningene oppstår utfra våre erfaringer, relasjoner og sosiale og kulturelle sammenhenger. Vi prøver å gi mening til det vi erfarer, og dette former hvordan vi påvirkes av det vi blir utsatt for og hvordan vi responderer.
• En av de mest skadelige virkningene av psykiatriske diagnoser, er at de tildekker personlig mening. I kontrast til dette, hevder makt-trussel-mening-rammeverket at vi må bevege oss bort fra den medisinske tilnærmingen og sette mening, narrativer og personlig erfaring i sentrum.
• En av følgene av disse kjerneprinsippene, er at fortellinger og narrativer av alle slag kan erstatte psykiatriske diagnoser.

 

«Heller enn å spørre hva som er galt med meg, spør hva som har skjedd med meg», er et slagord fra overleverbevegelsen. Makt-trussel-mening-rammeverket utdyper dette perspektivet ved å stille følgende seks kjernespørsmål:

MAKT – Hva har skjedd med deg?, eller Hvordan opererer makt i livet ditt?

TRUSSEL – Hvordan påvirket det deg?, eller Hva slags trusler utgjør dette?

MENING – Hvordan forsto du dette?, eller Hva er meningen med disse situasjonene og erfaringene for deg?

TRUSSELRESPONS – Hva måtte du gjøre for å overleve?, eller Hva slags trusselrespons gjør du bruk av?

MAKTRESSURSER – Hva er dine styrker?, eller Hva slags maktressurser har du?

HISTORIE – og for å integrere alt det som står over: Hva er din historie?

Makt-trussel-mening-rammeverket er psykososialt – det ser personer i sammenheng med andre personer, med samfunnet de lever i og deres posisjon i det. Det anerkjenner sosiale, politiske og økonomiske årsaker til psykisk smerte, samtidig som det vektlegger ulike personers forskjellighet. Å tilhøre en vanskeligstilt gruppe kan øke risikoen for å få en psykiatrisk diagnose eller oppleve en eller annen form for krise:

«Kvinner har generelt sett en høyere forekomst av psykiske helseproblemer enn menn, og personer med afrikansk eller afro-karibisk avstamning som bor i Storbritannia har mellom seks og ni ganger større sannsynlighet for å få diagnosen «schizofreni» enn hvite. Det finnes gjennomgående bevis som knytter dette til rasediskriminering. Fattigdom er knyttet til en rekke psykiske helseproblemer, og økonomiske nedgangstider er forbundet med høyere selvmordsrater, spesielt for menn. Å bo i et land med høy ulikhet i inntekt og formue, som Storbritannia eller USA, kan også ha skadelige virkninger» (Boyle og Johnstone, 2020 s. 38-39.)

Dette rammeverket ser maktulikheter som sentrale for forståelsen av følelsesmessig lidelse og for å kunne tilby fruktbar hjelp. Makt er også en nøkkelfaktor når det gjelder å knytte disse vanskelighetene til større sosiale prosesser og understreke behovet for sosial handling og sosial rettferdighet. Dette er en tydelig forskjell fra andre modeller. Makt opererer ofte på et før- eller ubevisst nivå og unndrar seg derfor vår oppmerksomhet. Forfatterne skisserer en rekke maktformer eller -dimensjoner: biologisk eller kroppsliggjort makt, mellompersonlig makt, tvangsmakt, juridisk makt, økonomisk og materiell makt, sosial eller kulturell kapital og ideologisk makt. De som tjener på de rådende maktsystemene, er ofte interessert i å skjule hvordan makten opererer, og her spiller ideologisk makt en særlig rolle.  Det er ikke plass til å utdype de vidtrekkende konsekvensene av dette perspektivet her. Imidlertid vil jeg nevne et poeng som er av særlig betydning i forhold til det som har fremkommet om virkningene av tvang i denne undersøkelsen. Nortug og Engelsrud (2026) skriver med henvisning til Mac Donald m.fl. (2023) om tvangsbruk i behandling av spiseforstyrrelser:

«Felles for de sju unge kvinnene forskerne har intervjuet, er at de opplevde tvangsbehandlingen som en konstant og svært inngripende overvåking. Flere bruker formuleringen «å være jaktet på». […] Videre fant forskerne at personalet eskalerte tvangstiltakene når kvinnene gjorde motstand mot tvangsbruken» (Nortug og Engelsrud, 2026).

Utfra Makt-trussel-mening-rammeverket kan dette beskrives som at personalets tvangsutøvelse utgjør en trussel, og at pasientene reagerte med trusselresponser, som igjen økte styrken eller omfanget av trusler de ble møtt med. «Historien om Caroline», skriver forfatterne, «er et eksempel på at tvangsbruk omformer behandlingsrelasjonens potensial til å skape bedring til en maktrelasjon som fratar pasienten livskraften». Videre knytter de disse tvangspraksisene til ideologien DSM-rammeverket er forbundet med:

«En fortolkning av at en slik praksis er mulig, er at diagnosen oppfattes som objektet for tvangsbehandlingen, og at tvangsbehandlingens konsekvenser for pasientens erfaringer og subjektivitet holdes utenfor og oversees. Ved å overse subjektiviteten underkommuniseres også pasientens erfaringer» (Nortug og Engelsrud, 2026).

Der DSM-rammeverket åpner for å betrakte en diagnose som en «ting i seg selv», noe som kan sees som isolert fra personen, dennes relasjoner og erfaringsverden, understreker MTM-rammeverket sammenhengene mellom personens erfaring og fortolkning, ens interaksjoner med andre i fortid og nåtid og betydningene av maktstrukturer en inngår i som både potensielt positive og destruktive krefter. Dermed gir denne tenkemåten ikke rom for at personalet kan unnlate å reflektere over hvordan deres holdninger og handlinger påvirker pasientene, eller unndra seg ansvaret for merkene de etterlater på deres kropper og i deres sjeler.

Jeg vil avslutte med et blikk på noen av de grunnleggende prinsippene i CRPD.

Artikkel 3 i Konvensjon om rettighetene ti personer med nedsatt funksjonsevne fastslår at:

«Prinsippene i denne konvensjon skal være:
a. respekt for menneskers iboende verdighet, individuelle selvstendighet med rett til å treffe egne valg, og uavhengighet,
b. ikke-diskriminering,
c. fullgod og effektiv deltakelse og inkludering i samfunnet,
d. respekt for forskjeller og aksept av mennesker med nedsatt funksjonsevne som en del av det menneskelige mangfold og av menneskeheten,
e. like muligheter,
f. tilgjengelighet,
g. likestilling mellom menn og kvinner,
h. respekt for utviklingsmulighetene til barn med nedsatt funksjonsevne og respekt for deres rett til å bevare sin identitet.»

For bare å adressere de fire første prinsippene, ser vi at makt-trussel-mening-rammeverket er langt mer forenlig med CRPD enn DSM-rammeverket er. Respekt for menneskers iboende verdighet understrekes i MTM-rammeverkets vektlegning av mennesker som meningsskapende vesener, vesener som aktivt fortolker sine omgivelser og som responderer på trusler med meningsfylte responser – ikke mekaniske reaksjoner. Prinsippet om ikke-diskriminering harmonerer med rammeverkets fokus på psykiske problemer som noe som kan ramme alle, og som ikke kan skilles fra ens omgivelser, historie og situasjon. De sees derfor ikke som «avvik» abstrahert fra ens miljø og samfunnsforholdene en lever under. Når det gjelder deltagelse og inkludering, beskriver rammeverket eksplisitt at positive relasjoner er nødvendige for helbredelse, og at ulike former for eksklusjon og undertrykkelse bærer ansvaret for en stor andel av psykiske skader. Respekt for forskjeller harmonerer spesielt med vektleggingen av mening, i tillegg til det unike ved ens situasjon de andre faktorene beskriver. Fordi vi kan oppleve lignende situasjoner, men tilskrive dem ulikt meningsinnhold, fortolke dem ulikt, bør vi ikke behandles som om vi var identiske. Flere av de som har svart på erfaringsundersøkelsen, vektlegger slik overkjøring av deres individuelle forskjellighet som svært negativt. Det bør systemene ta hensyn til.

For å avslutte med en fin refleksjon om hvilke stemmer som får lov til å telle og hva slags kunnskap som betraktes som verdifull:

«Det meste av det som teller som kunnskap om psykiske helseproblemer – innholdet i lærebøker, tidsskriftartikler, «ekspertsynspunktene» som rapporteres i media – har blitt forsket på og skrevet av mennesker som kan ha opplevd psykiske lidelser, slik vi nærmest alle har, men som ikke har blitt tildelt psykiatriske diagnoser. Dette betyr at folks opplevelse av ekstreme følelser, selvskading, tvangsritualer, dissosiasjon, stemmehøring og så videre i stor grad har blitt tolket og forklart av andre. Og som forfatteren og den psykiatriske overleveren Peter Beresford sier, er det som om «jo større avstanden er mellom direkte erfaring og fortolkningen av den, desto mer pålitelig er den resulterende kunnskapen» (Boyle og Johnstone 2020 s. 158-159).

Denne erfaringsundersøkelsen er et lite bidrag til å oppveie denne ubalansen.

Litteratur

Boyle, M. og Johnstone, L. (2020) A Straight Talking Introduction to the Power Threat Meaning Framework. An Alternative to Psychiatric Diagnosis. Wyastone Leys, Monmouth, UK: PCCS Books Ltd.

BPS British Psychological Society, Division of Clinical Psychology: (2018) Power Threat Meaning – full version: https://doi.org/10.53841/bpsrep.2018.inf299b

BPS British Psychological Society, Division of Clinical Psychology: (2023) Makt-trussel-mening-rammeverket: En oversikt. Oversatt av Ingvill Christina Goveia, utgitt av erfaringskompetanse: https://erfaringskompetanse.no/wp-content/uploads/2023/03/Makt%E2%80%93trussel%E2%80%93og-mening-2023.pdf

FN (2006) Konvensjon om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne, lovdata: https://lovdata.no/dokument/TRAKTAT/traktat/2006-12-13-34

Nortug, B og Engelsrud, G. (2026) «Tvangsbehandling og subjektivitet: spiseforstyrrelser som kasus» i Tidsskrift for kjønnsforskning vol. 50 iss.1 s. 28-41. https://www.scup.com/doi/10.18261/tfk.50.1.4

 

Se også: Rapportlansering – Hjelp og skade i psykisk helsevern i lys av CRPD | WSO – Landsforeningen We Shall Overcome

 

Illustrasjonsbilde: Dey Subrata (2020) Grafitto at Shaheen Bagh protest, describing state can oppress the society with the help of CAA-NRC and people resisting the very ACT. Kilde: Wikimedia Commons. 

Figuren med makt, trussel, mening, trusselrespons, maktressurser, historie har jeg laget selv.