Egg, psykoterapi og New Public Management

Av Lene Auestad

En viktig systemkritkk av New Public Management slik det arter seg på psykisk helse-feltet har nylig kommet i form av en roman, Sinnapsykologen av Synne Sun Løes. I anledning Verdensdagen for psykisk helse, har jeg lyst til å dele noen tanker rundt denne. Omtalene har karakterisert boken som veldig morsom, noe den også er, men som leser har jeg blitt slått av de alvorlige tilstandene den skildrer. I så måte minner den meg om en annen bok, This is Going to Hurt av Adam Kay, som skildrer hverdagen som lege på fødeavdelingen på et britisk sykehus. Blant alle de morsomme episodene kommer det frem at arbeidstiden og -byrden er helt uforsvarlig, slik at den truer både pasientenes sikkerhet og hovedpersonens mulighet til å ha et privatliv. Kay har sluttet å jobbe i helsevesenet. Som Freud skildrer i Vitsen og dens forhold til det ubevisste, kan vitser fremføre maktkritikk i en kondensert form – under latteren fremkommer det et alvor og en anklage som det kanskje ikke er rom for å fremføre i en annen form.  

Det skal sies at jeg vet lite om disse systemene, og lite om hvordan det norske helsevesenet egentlig fungerer. Det jeg kan er andre ting – filosofi, psykoanalyse, kritisk teori, og psykoanalyse og psykoanalytisk psykoterapi er det jeg har praktisk erfaring med. Men jeg er ikke kliniker, og har ikke erfart presset fra disse systemene, disse regimene boken skildrer. Det vil si, ikke akkurat på dette feltet – for normene, tankesettet de er forbundet med, gjennomsyrer dagens samfunn i en grad som gjør dem vanskelige å kritisere. Den britiske psykoanalytikeren David Bell forteller en vits for å fremsette dette poenget. To fisker er ute og svømmer, og de treffer på en annen fisk, som hilser og sier, “Hei, hvordan er vannet i dag, dere?”. Da han har passert, snur den ene fisken seg mot den andre og spør, “Hva er vann?”.  

Egg, sinne og kritikk

Hovedpersonen i romanen heter Idunn Jæger – og hun jakter på noe gjennom boken, på en tilstand der ting er annerledes. Sent i boken henspilles det også på fornavnes hennes, Id-unn. Kan det-et i oss, det fremmede, skremmende, men også livgivende, skapende og ekte, få større spillerom i en gjennominstrumentalisert verden? Hun er psykolog på et distriktpsykiatrisk senter, DPS. I åpningsscenen møter vi det eruptive. Idunn slutter seg til en psykotisk pasient som kaster egg på inngangsdøren til senteret – hun blir med og kaster sammen med henne:

“Eggene smalt mot døra, de gule plommene skled utover glasset, rant nedover den blanke overflaten som fersk fuglebæsj. Jeg vil leve, tenkte jeg mens jeg fortsatte å kaste. Jeg vil faktisk leve. Jeg vil bedrive terapi. Ikke pakke folk inn i små, firkantede pappesker og klistre merkelapper med diagnoser på eskene. Jeg vil ikke sende pappeskene fra sted til sted. Reurnere alle med mangelfull porto. Nei. Hadde jeg ønsket meg en jobb som pakke-innpakker eller postbud, hadde jeg fått meg det. Det hadde ikke krevd særlig mye av meg. Men jeg ville bli psykolog. Jeg er psykolog.

Ingen skal få ta samtalene fra meg. Pasientene. Tiden. Undringen. Humanismen. Møtet. Det autentiske, sårbare. Og derfor må jeg kaste dise eggene. Knuse dem. Drepe dem” (Løes, 2021, s. 21).

Noe senere opptrer eggene i en annen rolle, som metafor. Hovedpersonen har begynt å skrive en serie brev til Helseminister Bent Høie, og her sier hun:

Du tenker at jo lenger man kan kaste noe skjørt, og lett knuselig, jo bedre er det. Men for å kaste et egg veldig langt, trengs bare en god kastearm, et knippe muskler og en effektiv teknikk. For å ta imot egget trengs en helt annen type følsomhet, oppmerksomhet og koordinasjon. Det kreves en evne til “å ta imot”. Noe som kan knuse. Jeg vet ikke om du forstår, Bent. Men det å ta imot et skjørt, lite egg, det handler om omsorg. Om sorg. Det handler om sorgen som vil kunne komme når egget eventuelt knuser utover asfalten, og det er for sent. Egget er ødelagt. Skallet er knust. (Jeg tar dette opp, siden du også er omsorgsminister.) Å forebygge at dette skjer, fordrer ikke at man trener opp flere og flere til å kaste egg 60 meter. Det fordrer at man gir dem det rommet de trenger slik at de kan mestre den edle kunsten det er å ta imot et egg med akkurat passe myke og faste håndflater” (s. 132).

Brevene til Høie besvares aldri. I det virkelige liv har den heldigvis avtroppende helseministeren konsekvent latt være å svare på kritikk – og han har kommet unna med det. Med en vanvittig arroganse i å la være å stå til ansvar overfor de som berøres av beslutningene hans. Som leser kunne jeg nesten ønske at hovedpersonen hadde kastet eggene på ham, heller enn å skrive til ham, for trolig snakker hun for døve ører. Det gjør hun også på sin egen arbeidsplass.

På møte – møtet med systemet

Gjennom skildringen av møter på arbeisplassen får vi øye på Idunns kritikk av systemet. Omfattende kartleggings- og dokumentasjonsregimer rår grunnen. Jeg kjenner til dette fra andre deler av dagens samfunn, der institusjoner og bedrifter, private som offentlige, etterspør evaluering. “Hva synes du om denne tjenesten?” “Hvor fornøyd er du med denne tjenesten på en skala fra cu8wq98748932 til 78913yhfnewo?” Jeg har undret meg over at ordet “bruker” dukker opp i alle mulige sammenhenger – det lyder som en eufemisme som skjuler noe tvilsomt eller skummelt – det er derfor man trenger eufemismer. Den britiske psykoanalytikeren Sally Weintrobe har påpekt at ordet “bruker” er et trekk ved det nyliberale regimet. Alle skal gjøres til “brukere” av “tjenester”, og med det skal alle mulige ulike ting og situasjoner gjøres til det samme. “På toget er jeg en passasjer”, protesterer hun, “ikke en bruker.” I de fleste sammenhenger er jeg helt uinteressert i å utfylle evalueringsskjemaer. Ofte har man ikke behov for å “evaluere”. Eller også, de gangene man har en betraktning, spør skjemaet om helt andre ting enn det den gjelder. “Jeg føler ikke på en skala fra en til ti”, som en jeg kjenner sa en gang. Selv Tavistock Clinic i London, en institusjon som pleide å være psykoanalytisk orientert, har delt ut evalueringsskjemaer etter konferanser. Hvorfor? I mange sammenhenger kan “evaluering” virke absurd, men i en terapisammenheng slår det meg som ekstra merkelig, fordi det handler om personlige og sårbare ting som ikke enkelt kan begrepsfestes, og som overhodet ikke passer i forenklede skalaer. Man kunne nesten like gjerne spurt, “Hvordan vil du rangere moren og faren din på en skala fra en til ti?” Og hva gjør det med relasjonen hvis den skal evalueres? Hva med frihet fra evaluering? Kan ikke noen rom få være i fred, bare være? Her er Idunn på møte på jobben med sjef og kolleger:

“”Poenget med feedback er at pasientens stemme skal bli hørt. At deres ønsker og behov skal være med på å utforme behandlingen”, sier Jordi med stram stemme.

“Og hvis tilbakemeldingen fra pasientene er at det er for mye kartlegging, utredning og utfylling av skjemaer…Hva gjør dere da?”

Ingen sier noe, så jeg velger å fortsette.

“Hvis feedbacken vi får kan brukes til å ha et større fokus på det terapeutiske MØTET, den terapeutiske SAMTALEN og den terapeutiske BEHANDLINGEN, sier jeg et høyt og rungende JA TAKK til feedback-verktøy. FEED ME! Sier jeg da. Men foreløpig er jeg bare FED UP av å bli lesset ned av stadige krav om å telle, måle og dokumentere en hel masse som egentlig ikke kan måles. Det er så forbanna fordummende” (s. 80).

Idunns påpekning av tvangsforingen med tilbakemeldingsverktøy blir neglisjert. Og som et tilleggspoeng forvrenger kollegene hennes navn – individer har ingen plass i dette jernburet. Ved avslutningen av møtet ytrer sjefen seg som følger:

Jim klapper hardt i hendene, for å stoppe alle som lynraskt har reist seg for å forlate rommet.

“”Ja, da vil jeg bare helt til slutt si at alle må huske på å melde seg på kurs i smittevern, selvmordsrisikovurdering, voldsrisikovurdering og hjerte-lunge-redning. Dette er obligatoriske e-læringskurs. Og de som ikke husker å melde seg på, registrere seg i den digitale kompetansemappen sin, får purringer. Røde, små advarsler i form av sinte fjes i margen på timeboka. Blir det mange nok av dem, trekkes dere i lønn. Så det er best å være i forkant. Bare et godt tips for dem som vil ha til smør på skiva den neste måneden!” (s. 81)

Jeg blir her minnet på Bent Sofus Tranøys karakteristikk, “fra indrestyrt til ytrestyrt motivasjon”. Kursene skal tas ikke på grunn av deres egenverdi eller deres relevans i forhold til terapeutenes praktiske hverdag, men fordi de er knyttet til et straffe- og belønningsregime. Dermed skal arbeidstagernes motivasjon vris over til noe ytre, noe som påføres dem utenfra, og vi kunne si “fra autonomi til heteronomi”.

I terapirommet

I Idunns møte med en ung jente eller kvinne – en tenåring – går hun vekk fra rutinene og gjør noe helt annet:

“”Ja”, sier jeg. “Egentlig har vi en rutine hvor jeg må stille deg mange spørsmål om deg og livet ditt. Vi pleier å kartlegge en del ting på første møte. Hva som plager deg og … men jeg vet ikke, Henny. Har du lyst til å svare på mange spørsmål i dag?”

“Egentlig ikke.”

Henny smiler. Det er noe oppgitt, lett ironisk over smilet hennes.

“Nei. Men da tenker jeg at vi hopper over det, jeg. Og så gjør vi noe annet.

“Hva da?”

Henny ser spørrende på meg.

“Kanskje … Ja, vi kan for eksempel tegne litt?”

“Tegne?”

“Ja. Hvis du vil? Du kan tegne … Du kan tegne hva som helst. Følelsene dine, tankene dine … En blåhval, en tiger, et egg, en samekniv, en hund…” […]

Hun retter seg opp og rekker meg tegningen sin.

“Det ble sånn”, sier hun.

Jeg tar den imot, ser på den.

“Interessant”, sier jeg. Snur den mot henne. “Hva ser du?”

Henny ser nysgjerrig på arket.

“Jeg ser regnbuen, jeg ser farger.”

“Hvordan er det å se på regnbuen?”

“Det gjør vondt.”

“Vil du si noe mer om det?”

“Jeg elsket regnbuer da jeg var barn. Jeg trodde på historien om at det lå en skatt ved enden av den.”

Hennys stemme dirrer.

“Men nå vet jeg at det ikke er sånn. Det er bare ingenting. Alt er løgn. Alle historier er løgner.”

“Hva mer ser du?”

“Mennesker som løper.”

“Hvem er de?”

“Mennesker som ikke vil være sammen med meg. De vil bare løpe fra meg.”

“Hvordan føles det, Henny? At de løper fra deg?”

“Jeg vil bare brenne opp, jeg vil bli borte. Jeg vil til skogen. Til en annen planet. Sånn er det. Langt, langt, langt bort. Jeg er så dum. Jeg får ikke til ting. Skolen…”

Henny snufser, tar et papirlommetørkle fra esken på bordet og tørker seg under øynene som renner over av tårer.

“Det er greit, Henny”, sier jeg lavt. “Å ønske seg langt, langt bort.”

“Men jeg føler meg så rar.”

“Det er greit å være rar også” (s. 95-97).  

Begynnelsen på en fin samtale springer ut av Hennys tegning. Hun får lov til å starte fra et sted som er hennes eget. I romanen skildres det videre at pasientens far er kognitiv terapeut, og Idunn ber Henny la være å fortelle ham hva de har gjort i timen. Hun skammer seg tydeligvis over avviket fra det normale. Jeg assosierer til Winnicott og hans squiggle game, hvor han tegnet sammen med pasientene, og temaene i samtalen utviklet seg fra denne delte aktiviteten. Riktignok var pasientene da barn, og her er Henny noe eldre, men hun har fortsatt et barn i seg. Hvor mye av en overskridelse representerer dette for et psykologi-establishment?, lurer jeg på.

Det som kan være annerledes

Temaene i boken får meg til å assosiere til et poeng fra Aristoteles i Arne Johan Vetlesens fremstilling – min tidligere veileder fra filosofi. Ikke alle undersøkelser er de samme. I handlingsdomenet påtreffer vi det forskjellige, det unike, til forskjell fra det universelle og nødvendige, og det kan ikke være gjenstand for samme grad av presisjon som sistnevnte:

“Tidlig i Den nikomakiske etikk sier Aristoteles: “Vår undersøkelse vil være adekvat dersom dens grad av klarhet stemmer overens med dens [undersøkelsens] emne; for vi bør ikke søke samme grad av eksakthet i alle typer undersøkelser, like lite som vi bør det i produktene av ulike former for håndverk” (NE 1094b12-15). Litt senere sier han: “Spørsmål om handlinger, likesom spørsmål om helse, har ingen bestemte og invariante svar” (NE 1104a2-5). […]

Når etikk er undersøkelsen vi bedriver, er emnet vi retter oss mot området for praxis, det vil si området for det som kunne være annerledes. Phronesis retter seg altså mot praxis, mot det som kan være annerledes, er i bevegelse og foranderlig. Dette er partikularia: enkelttingene, hendelsene, handlingene; handlingene i situasjonene, i et bestemt her og ; til forskjell fra det universelle og nødvendige som episteme retter seg mot. Spørsmålet om de rette handlingene er spørsmålet om hva som er passende å gjøre, hva situasjonen jeg er i reiser krav om, basert på en adekvat forståelse, tolkning og bedømming av hva som er på ferde i situasjonen. Situasjoner er ikke “de samme”; de er ikke blåkopier av hverandre. De er forskjellige, foranderlige og flertydige, noen ganger også genuint nye og ukjente, slik at vår opparbeidede erfaring fra tidligere situasjoner ikke strekker til, ikke helt passer for denne situasjonen. […]

Phronesis skiller seg dessuten fra techne ved å være handlinger som er mål i seg selv, og som ikke har noe annet felles mål enn at hver av dem skal “gjøre vel”, mens techne er om produksjon og dermed om noe som sikter mot et annet mål enn seg selv. […] Praxis, forstått som menneskers handlinger overfor andre mennesker, har nettopp et sikt preg av annerledeshet, foranderlighet og mangetydighet. Derfor må phronesis fokusere på det som er variabelt, og det som er variabelt – en gang slik, en annen gang slik – kan ikke fanges i regler, som må sortere alle partikularia i lys av noe antatt felles for dem alle, nemlig det som tillater at en og samme regel skal anses passende for alle enkelttilfellene” (Vetlesen, 2007, s. 48, 50, 51)

Her er til sammenligning David Bells karakteristikk av det nyliberale evalueringsregimet, slik det bedømmer og klassifiserer institusjoner:

“There are “good” hospitals or schools and “bad” ones. Goodness here refers not to the qualities of the object but to its place in the market; it is assumed that if something that is more popular in the market is “better” than something that is less popular, the “bad” ones will die because they will not get the custom of the mythically empowered consumer, while the “good” ones will survive. The only way the “bad” ones might survive is by transforming themselves and becoming “good”, something that is their own responsibility; and they can expect no help from the nanny state to get them out of the mess they have got themselves into!

“Good” and “bad” become, in the transitory shifting nature of the market forces, categories existing only on a horizontal plane – detached from their own history. “Good” must survive; “bad” will go to the wall – and it deserves to. In this primitive world, the marketplace is deifed as the only source of human freedom and responsibility.

The trouble is there is something very persuasive about this sort of argument, for it appeals to our wish to live in a simple world of “good” and “bad”. The question of an exploration, an understanding of why a particular hospital or school is “bad” (that is, a historical, i.e. vertical examination) does not really arise: it is bad … because it is bad. Investigation would introduce difficult complexities which go against the simple appeal of “taking your custom elsewhere”.” (Bell).

Her fremstilles et system der alle institusjoner skal klassifiseres og rangeres etter et sett gitte kriterier, der disse kriteriene gjerne er fremmede for institusjonen selv, dens eget formål. Er det egentlig meningsfylt å tenke at et sykehus skal gå med overskudd? Eller at det skal konkurrere mot et annet sykehus? Og kanskje enda skumlere er at kriteriene selv absoluteres – det skal ikke være lov å stille spørsmålstegn ved dem. Markedstenkningen og den reduksjonismen som følger med den er blitt totalitær.

Hvis vi kontrasterer Aristoteles’ fremstilling av praktisk kunnskap, phronesis, med det nyliberale regimet, ser vi at terapeuter ikke skal kunne forholde seg til det spesifikke, unike, ved denne bestemte personen og situasjonen, men skal utføre en type teknikk overfor det (den) som derved er et materiale for bearbeiding. De skal produsere noe, som på en fabrikk, og det de skal produsere kalles “psykisk helse”, men vet vi hva det er? Er det noe som kan være gjenstand for måling? Kan vi overhodet være så sikre på hva som er “godt” eller “dårlig” på dette området?

Nullvisjon om selvmord

Litt utover i boken blir hovedpersonen sykemeldt. Romanen fremstår for meg lystigere fra det punktet, der hun utforsker andre sider ved livet enn de byråkratiske regimene. Etter hvert trer Freud inn i romanen, og bringer helt andre perspektiver inn i sine samtaler med Idunn. Men la oss avlegge møtet på jobben hennes enda et besøk. Det vises til Bent Høies nullvisjon om selvmord:

“”Hva mener egentlig Bent Høie med det? At ingen skal begå selvmord mer? At vi skal arbeide for et samfunn uten et eneste knøttlite selvmord? Bør vi ikke da også ha en nullvisjon for lårhalsbrudd, hjerteinfarkt, kreft … for død, rett og slett?”

“Du skjønner hva jeg mener…” sukker Jim og ser bort på Jordi, som ser på klokka og retter på det trange skjørtet sitt.

“Nei, jeg skjønner ikke hva du mener, og jeg skjønner heller ikke hva faen Bent Høie skal her å gjøre. Jeg forstår det ikke. Bent Høie kan ikke tvinge folk til å leve liv fullstappet av lidelse bare fordi han skal slå politisk mynt på det.” […]

Bør man ikke heller satse penger på å gi folk et godt nok grunnlag for å ville leve enn å brenne av psykologressursene på å forutse risikoen for at de skal komme til å ville dø?” (s. 70-71).

Idunn blir selvsagt ignorert av sine kolleger, men poengene står seg. For Camus var selvmordet det alvorligste filosofiske spørsmålet, og her er det blitt gjort til et administrativt anliggende. Hvis selvmord skulle elimineres, burde man trolig tillate aktiv dødshjelp, men det er sannsynligvis ikke Høies agenda. Hvis noen tar livet av seg, vil omgivelsene gjerne skylde på noen, og hvis det er en terapeut inne i bildet, er det lett å tenke at skylden ligger hos terapeuten. Men det er godt mulig at terapeuten ikke har gjort noe galt, at hun eller han har gjort det de kunne med begrensede muligheter. Og terapi handler ikke om å la være å gjøre noe feil, men heller om å gjøre noe fruktbart. Hvis terapeuter er for redde for å begå feil, kan det ha veldig skadelige konsekvenser. En veldig defensiv terapeut kan lyde som et marerittscenario, en som vil beskytte seg mot pasienten fordi pasienten potensielt er for farlig. Det betyr lett retraumatisering. Med Winnicotts ord er det en terapeut som ikke overlever angrepet, og dermed inntrer katastrofescenariet en gang til.

I en scene i boken vurderer Idunn å hoppe under toget. “Det er aldri for sent å hoppe, tenker jeg. Jeg kan hoppe. Nå. Tenker jeg” (s. 291). Da dukker Freud opp og roper henne tilbake. Han har lyttet til hennes ubevisste, og hun kommenterer på hans utmerkede hørsel:

“Det er ikke bare ørene det kommer an på”, svarer Freud bestemt. “Man må lytte med både ørene, hjertet, hjernen, øynene, og med sjelen. Å lytte med alt, til alt. Uten å diskriminere. Å lytte er en kunst på lik linje med å hugge ut en vakker skulptur av stein. Det er et arbeid, ikke en jobb for pingler, eller hva det nå kalles, å ta lange togturer inn i menneskesinnet. Det er ikke tilfeldig at du gikk hit, min kjære venninne. Du gikk hit fordi du vil reise langt vekk. Men du er allerede på toget. Du er en reisende som alle oss andre. Tiden skyver oss fremover. Om vi vil eller ikke. Ikke engang døden kan stoppe tiden.” (s. 292)

Fri assosasjon er som en togreise, i Freuds metafor, der de ulike landskapene passerer forbi, og frittflytende lytting er på lignende vis ikke diskriminerende, forhåndsdømmer ikke. Det som dukker opp kan i høyeste grad være skremmende. Men vi kan ikke ta farvel med det irrasjonelle eller det arasjonelle om vi aldri så gjerne skulle ønske det. Romanen viser hvilket kvelningsregime det kan føre til. Det er verdt å bli med Id-unn på hennes reise og stille seg de spørsmålene hun setter ord på.

Referanser

Bell, D. “Neoliberalism is bad for your mental health”

Freud, S. (1994) Vitsen og dens forhold til det ubevisste. Oversatt av Geir Farner. Oslo: Pax.  

Kay, A. (2019) This is Going to Hurt: Secret Diaries of a Junior Doctor. London: Picador.

Løes, S. S. (2021) Sinnapsykologen. Oslo: Cappelen Damm.

Vetlesen, A. J. (2007) Hva er etikk. Oslo: Universitetsforlaget.

Weintrobe, S. (2021) Psychological Roots of the Climate Crisis. Neoliberal Exceptionalism and the Culture of Uncare. London: Bloomsbury.